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药学人员必学:痴呆

药圈 2017-12-23 02:26:18

痴呆是由多种病因引起的脑功能损害的一种临床综合征。根据认知损害程度定义为痴呆和轻度认知功能损害(MCI)。痴呆是指获得性记忆力下降,并且至少伴有一种或多种认知功能(如语言、视觉—空间定向力、执行能力)下降,且对日常生活产生影响。MCI是指患者有记忆或认知损害,但对日常能力无明显影响,未达到痴呆的程度。



痴呆根据病因分为:


1.阿尔茨海默病(AD)是最常见的痴呆


2.血管性痴呆(VaD)是第二位痴呆常见病因


3.其他类型痴呆如路易体痴呆、额颞叶痴呆也已得到关注。其他神经退行性病如帕金森病也会引起认知功能损害。


4.药物(抗胆碱能药物)、代谢、甲状腺疾病、硬膜下血肿、正常颅压脑积水等引起的痴呆,约占2%~5%。


阿尔茨海默病的临床表现


起病隐匿,首先表现为记忆力逐渐下降,不能记住新的信息。

AD出现症状后,根据认知功能损害情况和临床表现,AD的分期如下。


1.AD-MCI患者自觉有认知功能下降,或客观检査提示患者存在近期记忆力障碍


2.AD 早期(轻度功能障碍,出现症状第1-3 年)除了记忆力障碍之外,有时间定向力障碍、命名障碍


3.AD 中期(中度功能障碍,出现症状第2-8 年)时间、地点定向力障碍,理解困难(失语)、学习能力下降、在熟悉的环境中迷路,日常生活能力下降(不能做饭、购物、银行办理业务、穿衣和刮胡子困难)。


4.AD 晚期(严重功能障碍,出现症状第6-12 年)几乎不能说有意义的言语,远期记忆也丧失,不能书写,不能穿衣或刮胡子,大便失禁,有异常行为。


除了认知功能异常,在AD中期患者也常有精神行为症状,20%的AD患者会有错觉(怀疑别人偷东西、配偶不忠等)、幻觉(看到或听到实际上不存在的东西或声音);40%的AD患者有抑郁,80%的AD患者会出现兴奋或攻击性行为。

治疗

(一)根据痴呆的不同病因进行针对性


血管性痴呆应针对脑血管病进行二级预防,甲状腺功能减低者应进行甲状腺素替代治疗;对叶酸和维生素B12缺乏者应予以补充;酒精中毒者应补充维生素;而变性病如AD目前尚无有效治疗。


(二)AD治疗原则


(1)治疗目标  通过加强认知功能、情绪和行为治疗,最大程度地维持AD患者的功能状态。


(2)诊治共存的躯体疾病。


(3)避免使用抗胆碱能药物(如颠茄、苯海拉明、羟嗪片、奥昔布宁、三环类抗抑郁药、氯氮唑、硫利达嗉)。


(4)充分重视非药物治疗,在此基础之上采用改善认知功能的药物。


(5)重视照料者的身心健康。


(三)改善认知功能的药物治疗


1.胆碱酯酶抑制剂:通过抑制乙酰胆碱酯酶,增加中枢神经系统的乙酰胆碱浓度和活性,多用于治疗轻-中度AD 患者,常用的胆碱酯酶抑制剂有3 种:


①多奈哌齐用于轻-重度AD 患者;


②卡巴拉汀用于AD 和帕金森病的轻-中度痴呆症;


③加兰他敏用于早期AD 患者。


2.美金刚是一种中等强度的非竞争性N-甲基天冬氨酸受体(NMDA)拮抗剂,可以阻断谷氨酸浓度病理性升髙导致的神经元损伤。


(四)兴奋性症状的处理


(1)明确患者行为是否会伤及本人或他人,查找诱因,排除潜在躯体不适。予以针对性处理。


(2)首先考虑非药物治疗策略。


(3)认知功能经增强剂可能延缓功能恶化,如果停药也可引起兴奋症状加重。


(4)不建议使用抗精神病药物。如果必须使用,可用小剂量奥氮平或利培

酮,但疗效有限,且是适应证以外用药;与安慰剂组相比,抗精病药物增加了痴呆患者的死亡风险。


(5)AD晚期患者不建议管饲营养,因为没有提高生活质量也没有减少吸入的风险。


用药注意事项与患者教育

(一)用药注意事项


(1)用药后监测患者的精神状态和日常生活能力的改善情况。疾病终末期患者功能丧失殆尽,如已经类植物状态,则可考虑停用认知功能增强剂。


(2)监测药物的不良反应,应用胆碱酯酶抑制剂要监测胃出血。


(3)药物相互作用


①胆碱酯酶抑制剂

酮康唑、红霉素、帕罗西汀通过抑制肝药酶可使加兰他敏作用增强。


②美金刚  50%以原形尿排出,部分通过肾小管分泌。所以,尿液碱化剂(碳酸酐酶抑制剂、碳酸氢钠)可降低美金刚的清除率而使药物血浆浓度升高。当尿液pH=8时美金刚的清除率下降约80%。氯化铵可酸化尿液增加美金刚的排泄。


(二)患者及照料者教育


1.解释AD的病程。目前针对AD尚无有效的治疗办法,改善认知功能的药物仅能改善症状,维持功能,并不能改变疾病进程和结局。


2.对痴呆患者的照顾和调整日常生活方式非常重要。

(1)患者的日常行为管理应该具体量化,通过锻炼,平衡膳食,减少应激来促进脑健康;减少患者走失和迷路风险;告知患者和家属其驾驶危险。让患方了解疾病全貌和预后,鼓励患者预立医疗自主计划,帮助制定实际可行的照护目标。针对护理、支持资源、财务和法律问题,为患方提供建议。


(2)改善功能措施  ①改变行为方式定时如厕,对尿失禁患者定时提醒排尿;②分级护理支持对日常活动尽可能的不予帮助,以提高患者的独立性。


(3)针对有问题的行为用餐和沐浴时放音乐,行走和小量的运动锻炼,用录像和录音磁带模拟家属的出现,宠物疗法,在患者可以理解的水平说话,使用肢体语言,维持环境光线明亮、避免过多噪音。


3.服药卡巴拉汀需要于早晨和晚上与食物同服。


4.若出现1次漏服改善认知功能的药物,请尽快补上,但若接近下次服药时间,则无需补服。美金刚避免与金刚烷胺、氯胺酮和右美沙芬同时使用。


5.若出现眩晕、晕厥、头痛、思维混乱等症状,需向医生汇报。

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